Wer die Kosten für eine Augenlaserbehandlung zahlt

(verpd) Die gesetzlichen Krankenkassen sind auch dann nicht zur Übernahme der Kosten einer als neuen Behandlungsmethode eingestuften Laseroperation der Augen eines Versicherten verpflichtet, wenn diese als Mittel der letzten Wahl gilt, eine Sehschwäche zu beheben. Das geht aus einem Urteil des Sozialgerichts Stuttgart hervor (Az.: S 23 KR 4535/18).

Eine junge Frau litt sowohl unter einer beidseitigen Kurzsichtigkeit als auch unter einem Astigmatismus (Stabsichtigkeit). Bei ihrer Krankenkasse, einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), beantragte sie die Übernahme der Kosten für eine spezielle Laseroperation („ReLex-Smile-Lasik“). Sie argumentierte, dass ihre starke Sehschwäche aufgrund einer Unverträglichkeit von Brille und Kontaktlinsen nicht anders korrigiert werden könne.

Die Krankenkasse lehnte jedoch die Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass diese Form der Operation zu den sogenannten „neuen Behandlungsmethoden“ gehören würde, für welche keine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vorliege. Sie sei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vielmehr in den Katalog der individuell von den Versicherten zu finanzierenden Gesundheitsleistungen (Igel) aufgenommen worden. Gegen die Ablehnung zog die Frau vor Gericht. Dort erlitt sie eine Niederlage.

Kein Ausnahmefall

Nachdem das Stuttgarter Sozialgericht im Rahmen der Beweisaufnahme schriftlich die behandelnden Ärzte der Frau als sachverständige Zeugen gehört hatte, schloss es sich der Argumentation der Krankenkasse an. Es wies die Klage als unbegründet zurück.

Nach Ansicht der Richter kann in der entschiedenen Sache auch von keinem Ausnahmefall ausgegangen werden, welche die Krankenkasse auch ohne eine positive Empfehlung des GBA zu einer Versorgung mit der von der Klägerin beantragten Behandlungsmethode verpflichten könnte.

Denn das setze eine lebensbedrohliche oder in der Regel tödlich verlaufende Erkrankung voraus, bei welcher durch eine nicht anerkannte Behandlungsmethode eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehe.

Lebensqualität ist nicht der Maßstab

Die Patientin leide zwar unbestritten an einer nachhaltigen, ihre Lebensqualität auf Dauer beeinträchtigenden Krankheit. Die hochgradige Sehstörung der Versicherten könne aber trotz ihrer Schwere und ihres Ausmaßes der aus ihr folgenden Beeinträchtigungen in der Bewertung nicht mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung gleichgestellt werden. Vielmehr sei nur ihre Sehfähigkeit, wenn auch in einem erheblichen Maße, beeinträchtigt. Das Urteil ist inzwischen rechtskräftig.

In der Regel werden die Kosten für die Behandlung einer Sehschwäche mittels einer Augen-Laseroperation von den gesetzlichen Krankenkassen nur übernommen, wenn eine medizinische Notwendigkeit vorliegt, wie beim Grauen Star. Bei einer Sehschwäche, die nicht auf eine Krankheit oder einem Unfall beruht und die durch eine Brille oder Kontaktlinsen behoben werden kann, gilt dies nur in speziellen Ausnahmefällen, konkret, wenn die Laseroperation medizinisch notwendig ist. Bei neuen Behandlungsmethoden gelten jedoch strengere Kriterien, wie das Gerichtsurteil belegt.

Übrigens: Von einigen privaten ambulanten Krankenvoll- oder Zusatzversicherungs-Policen werden die Kosten für eine Augen-Laseroperation bei einer Sehschwäche ohne Krankheit, je nach Vereinbarung mit und ohne eine Kontaktlinsen- oder Brillen-Unverträglichkeit getragen. Wer eine Augen-Laser-OP durchführen lassen möchte, sollte vorab bei der Krankenkasse oder dem privaten Krankenversicherer einen entsprechenden Kostenerstattungsantrag stellen, damit er weiß, ob oder zu welchem Anteil er die Behandlungskosten selbst zu tragen hat.

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