Die gesetzliche Krankenkasse und nicht anerkannte Behandlungen

(verpd) Wird nach einer Brustkrebsoperation vergeblich versucht, eine Asymmetrie der Brüste durch Silikonimplantate auszugleichen, steht der Betroffenen auf Kosten ihrer Krankenkasse ein Anspruch auf eine Operation mit Eigenfett zu. Das hat das Sozialgericht Speyer mit einem veröffentlichten Urteil entschieden (S 17 KR 408/21).

Einer Frau, die an Brustkrebs erkrankt war, musste zur Behandlung des Tumors eine ihrer Brüste operativ entfernt werden. Mehrere nach dem Heilungsprozess durchgeführte Versuche, die Brust wie üblich mit Hilfe von Silikonimplantaten zu rekonstruieren, waren vergeblich. Die Implantate wurden von dem Körper der Patientin abgestoßen und mussten wieder entfernt werden.

Von den behandelnden Ärzten wurde der Patientin daher eine Korrekturoperation mit dem sogenannten Lipofilling empfohlen. Bei diesem Verfahren wird die Brust nicht mit einem Silikonimplantat wieder aufgebaut, sondern mit Eigenfett aus anderen Körperregionen. Das führt in der Regel zu keiner Abstoßreaktion.

Nicht anerkannte Behandlungsmethode

Die Krankenkasse, bei der die Patientin gesetzlich krankenversichert ist, lehnte die Übernahme der Kosten für den Eingriff ab. Das begründete sie damit, dass es sich beim Lipofilling um eine nicht anerkannte Behandlungsmethode handele.

Durch absterbende Fettzellen könne es zu Zysten, Verkalkungen und schmerzhaften Verhärtungen kommen. Unabhängig davon erhöhe die Methode das Risiko, erneut an Krebs zu erkranken.

Daraufhin reichte die Frau Klage gegen die Krankenkasse ein. Dies begründete sie damit, dass es für sie aufgrund der zahlreichen erfolglos durchgeführten Wiederaufbauversuche keine alternative Behandlungsmethode zum Lipofilling gebe. Sie habe daher einen Anspruch auf Übernahme der Operationskosten.

Besonders gute Kompensation

Dieser Argumentation schloss sich das Sozialgericht Speyer an. Es gab der Klage statt. Das Gericht war überzeugt, dass die Rekonstruktionsmethode mit Hilfe des Lipofilling weniger invasiv als die herkömmlichen Operationsverfahren ist.

Asymmetrien könnten mit dem Verfahren besonders gut kompensiert werden. Die ursprünglich durchgeführten Versuche durch den Einsatz von Silikonimplantaten sei daher keine geeignete Therapieoption, auf die sich die Klägerin verweisen lassen müsse.

Im Übrigen spreche ein möglicherweise erhöhtes Risiko für eine erneute Krebserkrankung nicht gegen die Anwendung der alternativen Behandlungsmethode. Daraus könne der Krankenversicherer zumindest keinen Grund ableiten, die Übernahme der Kosten zu verweigern.

Wie der Fall zeigt, können auch Entscheidungen von Krankenkassen oder sonstigen Ämtern und Behörden nicht rechtmäßig sein. Manchmal ist es daher notwendig, sich gerichtlich zu wehren. Eine bestehende Privat- und Berufsrechtsschutz-Versicherung würde im Versicherungsfall, also wenn der Versicherer vorher eine Deckungszusage erteilt hat, die Kosten für derartige, aber auch für zahlreiche andere Streitfälle übernehmen.

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